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香港发布4宗医院将纱布遗留产妇体内事件调查

发布时间:2019-10-12 21:05:00 编辑:笔名

 >  香港发布4宗医院将纱布遗留产妇体内事件调查 2012-10-12 15:30:00  

香港沙田威尔斯亲王医院11日就早前于该院发生的四宗纱布遗留在产妇体内的医疗事故发布调查报告。报告指,涉及其中三宗个案的实习医生犯下包括未知会上司便自行改变纱布处理方法等三宗罪,另一涉事的驻院医生,则是因婴儿出问题而分神,未遵守程序。威院称,将按人事程序跟进个案。

调查报告昨日公布,委员会认为,有关实习医生犯下三宗罪,包括事前无知会上司而自行更改处理纱布方法;误解纱布点算表格用意,未依程序亲自点算便于表格上签署;及检查时只专注已缝合的伤口是否裂口,未检视产道是否留有异物。

至于有关驻院医生,委员会指出,由于婴儿出生时体型细小、身上有蓝印,该医生专注其身体状况而分神,为产妇缝合会阴伤口时未遵守正确程序,将纱布末端留在产妇体外;该医生同样未正确点算纱布数目便签署表格,检查伤口时也未留意是否有异物。

委员会又指,现有纱布点算机制也是导致人为错误的原因,因纱布开封后,医护人员无须实时记录数目,而记录表格的用字也不够清晰。

为避免同类事故,委员会提出三项建议,包括加强医生训练及督导,强调点算用品的重要性;改善点算机制,增设覆核点算,改善表格设计;提醒医护人员留意是否有异物残留患者体内。

威院表示,接纳报告和委员会建议,并已推行改善措施及向医管局呈交报告。威院并表示,会按人事程序跟进个案,而四名涉及事件的产妇经检查后情况正常,无须继续覆诊。

威院一名妇产科实习医生于6月1日、2日及7日,分别为3名产妇于分娩后缝合会阴伤口,3人出院后出现分泌(恶露)异常,往其他医院求诊,被发现产道留有纱布。该实习医生已结束在威院的实习,现已成为注册医生,在其他公院任职。另一案件涉及的驻院医生,于7月23日为一产妇缝合会阴伤口,产妇出院后亦被发现产道留有纱布。

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